Luciano Nigro, presidente di Lila Catania, ha una lunga esperienza come infettivologo e docente di malattie infettive per l’Università di Catania. In pensione da maggio 2016, continua a lavorare come responsabile di un progetto sanitario in Zimbabwe.

Come hai iniziato a lavorare da medico in Zimbabwe?
Nel modo più comune, facendo parte di progetti di organizzazioni non governative. Sono stato in Etiopia, in Uganda, per periodi più brevi in Nigeria, e poi tramite il Cosv, una Ong di Milano, sono arrivato nel 2003 in Zimbabwe. Ero il consulente di un progetto che si occupava di attivare gli ambulatori per la prevenzione della trasmissione materno-infantile dell’infezione da Hiv.
Il progetto, che si svolgeva in una delle province più grandi dello Zimbabwe, il Mashonaland East, ha avviato 18 centri per effettuare il counseling e il test dell’infezione da Hiv. Il mio ruolo è stato di tecnichal advisor; essendo infettivologo, ho dato il mio contributo per avviare queste iniziative. Il progetto era coordinato e organizzato da Arturo Montineri e Tiziana Lazzaro, due operatori della Lila di Catania. Durante questo periodo ho conosciuto la dottoressa Maria Elena Pesaresi di Rimini, che dal 1983 dirigeva un ospedale nel distretto di Mutoko, il Luisa Guidotti Hospital, dal nome della dottoressa italiana uccisa nel 1979 dall’esercito rhodesiano. Era nato nel 1932 come ospedale missionario italiano e cattolico, adesso è diventato un ospedale governativo. L’attuale superintendente è il dottor Massimo Migani di Rimini.
Allora mi venne l’idea di stipulare un accordo fra l’ospedale e l’Università di Catania; avrei portato in Zimbabwe gli specializzandi di malattie infettive per fare un tirocinio di Medicina Tropicale in Africa. L’accordo è stato siglato nel 2004 e da allora ogni anno sono andato a lavorare in questo ospedale portandomi gli specializzandi del quarto anno della scuola che ne facevano richiesta; chi veniva lì poi avrebbe svolto la tesi di specializzazione su argomenti di medicina tropicale. All’inizio pensavo di fare solamente l’infettivologo, e invece mi sono trovato a fare il medico di medicina generale. In quegli anni in ospedale lavorava solamente la dottoressa Pesaresi: un unico medico per un ospedale di 160 posti letto.
Quindi si è creato un rapporto stretto con quello che fai in Italia. Sei stato tra i fondatori della Lila di Catania...
Si, sono fra i soci fondatori della Lila di Catania; lì abbiamo realizzato un progetto funzionale a questo accordo con l’Università, il progetto "Susy Costanzo” (socia e volontaria della Lila di Catania morta prematuramente) che consiste nella raccolta di fondi a sostegno dei progetti in Zimbabwe.
Il governo dello Zimbabwe, pur avendo nazionalizzato tutti gli ospedali missionari, consente loro di ricevere donazioni dall’estero, per cui questi ospedali hanno più mezzi degli ospedali pubblici; gli ospedali cattolici, inoltre, sono gestiti insieme alla diocesi di appartenenza, per cui la diocesi locale, se ha fondi, può assumere personale medico autonomamente.
Il "Progetto Susy Costanzo - Diamo vite all’Africa” (progettosusycostanzo.it) all’inizio ha raccolto fondi per comprare i farmaci per la cura dell’infezione da Hiv.
In quel periodo, parlo del 2004, in Zimbabwe la prevalenza dell’infezione dell’Hiv era fra il 23 e il 27%, e la mortalità da Aids era talmente alta che l’aspettativa di vita media nel paese era intorno ai 37 anni. Nel 2003 l’ospedale ha iniziato il primo programma di terapia dell’infezione dell’Hiv; in quel periodo le donazioni delle grandi organizzazioni benefiche internazionali, quali il Global Fund, la Clinton Foundation, la Bush Foundation, non erano ancora disponibili, sono arrivati in seguito.
Essendo il primo programma, nel nostro ospedale arrivavano pazienti da tutto il paese.
Al momento l’ospedale riceve donazioni da tante associazioni. Il donatore principale è la Diocesi di Rimini, che ogni anno tramite la Fondazione Pesaresi invia tra i centomila e i duecentomila euro.
All’inizio l’ospedale ha avuto in trattamento fino a seimila persone. Immaginate seimila persone senza un medico dedicato ma con la sola dottoressa Pesaresi che si doveva occupare di tutto!
Dal 2004, grazie all’accordo stipulato con la facoltà, mi sono recato in Zimbabwe dai due agli otto mesi l’anno. Con me sono venuti sia specializzandi che volontari della Lila.
Adesso la situazione è cambiata, non so fino a quando sarà sostenibile, ma la prevalenza dell’infezione è calata al 12% e l’aspettativa di vita è salita a 54-55 anni, sicuramente un miglioramento. I farmaci ormai ci sono perché donati dal Global Fund e da altre organizzazioni internazionali; con i soldi che raccoglie la Lila riusciamo a garantire altri programmi.
Che tipo di programmi?
Per esempio, i pacchi spesa mensili per le donne in gravidanza: le donne in gravidanza, sia quelle affette dall’infezione da Hiv che quelle non infette, hanno difficoltà a partorire in ospedale, quindi partoriscono a casa, e la mortalità materno-infantile è elevata. Noi cerchiamo di farle partorire in ospedale offrendo questo pacco spesa mensile per tutta la durata della gravidanza, a patto che vengano a controllo ogni mese, partoriscano in ospedale e portino il marito a effettuare il test dell’Hiv. Da venti parti al mese siamo passati a sessanta, quindi il budget è triplicato.
Poi c’è l’acquisto di farmaci per la cura delle patologie opportunistiche in corso di Aids: ad esempio, i farmaci a formulazione endovenosa non previsti nel prontuario nazionale come il metoclopramide (plasil), un antiemetico che è possibile trovare solo in compresse, però se uno vomita e gli dai le compresse... Nei casi in cui c’è vomito incoercibile meglio fare il trattamento per via endovenosa. I farmaci vengono commissionati a un’organizzazione tedesca che pratica prezzi molto vantaggiosi agli ospedali dei paesi in via di sviluppo.
Poi c’è la supervisione degli ambulatori del territorio. Qui si organizza una formazione continua del personale per il monitoraggio della terapia antiretrovirale e per le patologie di ritorno. Man mano che l’aspettativa di vita aumenta, aumentano le persone affette da ipertensione, diabete, cancro, patologie dell’anziano.
La cosa bella è che questo consente di entrare nel tessuto del paese.
Per lavorare negli ambulatori territoriali non basta l’accordo siglato, bisogna essere iscritti all’ordine dei medici dello Zimbabwe; io sono iscritto all’ordine, sono medico riconosciuto.
In questi anni sono anche stato invitato a fare parte, a livello ministeriale, delle commissioni per elaborare le linee guida per le terapie, per l’assistenza domiciliare, e inoltre sono docente nella scuola per infermieri professionali dell’ospedale. Insomma si va per un progetto e ci si ritrova a lavorare per il paese, a far parte di una comunità.
Tutto questo ha creato un’emulazione?
C’è stata tutta una cascata di interventi. Il governo ha iniziato con gli ambulatori per la prevenzione della trasmissione materno-infantile dell’infezione da Hiv, poi ha cominciato a trattare le donne incinte anti-Hiv positive.
Solo nel 2005 gli ospedali governativi (a differenza del nostro che avendo fondi propri ha avviato sin dall’inizio un programma aperto a tutti) hanno iniziato a trattare uomini, donne e bambini.
L’organizzazione sanitaria dello Zimbabwe prevede gli ambulatori territoriali, vicini ai villaggi, chiamati cliniche; le cliniche afferiscono agli ospedali rurali, gli ospedali rurali afferiscono agli ospedali distrettuali, i distrettuali a quello provinciale (le province corrispondono alle nostre regioni), poi ci sono i due ospedali nazionali, uno nella capitale Harare e uno in un’altra grande città, dall’altra parte del paese, Bulawaio.
Comunque, da tre-quattro anni circa, la disponibilità dei farmaci anti-Hiv ha portato al decentramento dell’erogazione della terapia; i farmaci adesso sono distribuiti anche nelle cliniche. Ciò ha determinato un notevole aumento delle persone in trattamento. Per raggiungere gli ospedale dai villaggi le persone debbono reperire i soldi per pagare il biglietto dell’autobus, per affittare la macchina o per comprare la benzina, e questo non è sempre possibile.
La sanità è tutta a pagamento, è sempre a pagamento in questi paesi, questo è voluto dalla Banca Mondiale. Il principio è: "Noi vi diamo soldi, voi fate pagare”.
Gli ospedali missionari, con le donazioni che arrivano dall’estero, riescono anche a non far pagare. Per questo sono pieni di pazienti.
Quindi anche vaccinazioni e pronto soccorso sono a pagamento?
No, i programmi, le vaccinazioni, la terapia antiretrovirale, la terapia della malaria, sono gratuiti, ma se hai bisogno della dialisi la devi pagare, così come un intervento chirurgico. I farmaci sono tutti a pagamento, ma questo non solo in Zimbabwe, in tutta l’Africa è così.
C’è stato un periodo in cui l’ospedale di Harare, nella capitale, aveva approntato un reparto per tenere i pazienti guariti che non avevano ancora pagato le spese di ricovero, in attesa che pagassero... oggi ci sono delle commissioni, gruppi di persone che vanno a casa a richiedere i soldi, a recuperare i crediti.
Lo stato non è in grado di reggere...
Lo stato interviene con dei fondi che in genere si esauriscono dopo i primi tre mesi dell’anno, poi ogni struttura si deve organizzare autonomamente.
Come funzionano gli ambulatori sul territorio?
Gli ambulatori, o cliniche, sono il primo presidio sanitario del paese, non hanno medici ma solamente infermieri. Per quanto riguarda la terapia dell’infezione da Hiv, purtroppo le cliniche non sono attrezzate per monitorarne l’efficacia. Nelle cliniche non si possono effettuare i controlli ematologici per vedere se la terapia sta funzionando o meno, per cui almeno ogni tre-sei mesi i pazienti dovrebbero essere inviati agli ospedali per essere valutati, per verificare l’efficacia della terapia e per, eventualmente, modificarla.
Io, negli ultimi anni, avendo avuto la possibilità di lasciare l’ospedale grazie al minor numero di ricoveri e alla presenza di più medici, sono andato periodicamente nelle cliniche che afferiscono al nostro ospedale insieme a un infermiere e a un counselor.
Nelle cliniche, con i pazienti anti-Hiv, abbiamo organizzato gruppi per spiegare il funzionamento della terapia antiretrovirale, l’importanza dell’aderenza alla terapia -i farmaci devono essere assunti alla stessa ora e tutti i giorni-, e la necessità di un’alimentazione adeguata. Le persone in trattamento, infatti, devono assumere giornalmente proteine, minerali e vitamine, per cui spieghiamo l’importanza di includere nell’alimentazione fagioli, piselli, nocciole, soia, verdure a foglia larga e frutta di colore giallo. Cambiare i comportamenti è molto difficile, anche cambiare il tipo di alimentazione, ma nel tempo è possibile.
Sapere che una volta a settimana c’è il medico stimola le persone a farsi controllare nelle cliniche.
Inoltre, la macchina dell’ospedale spesso viene utilizzata come ambulanza, per cui nei giorni in cui visitiamo le cliniche può succedere che accompagniamo anche alcune persone in ospedale.
In questo momento non solo la terapia è disponibile ma abbiamo addirittura dieci farmaci, per cui se fallisce la prima linea è disponibile la seconda e forse anche la terza linea di trattamento.
In Europa e negli Usa c’è la disponibilità di 25 farmaci; man mano che scadono i brevetti, altri farmaci possono essere disponibili in questi paesi.
C’è il problema dei medici zimbabwesi che vanno via.
Il Global Fund finanzia anche gli stipendi del personale sanitario e parte degli stipendi dei medici; adesso il medico ha uno stipendio un po’ più alto che consente alla maggior parte di loro di restare nel paese.
Dobbiamo sapere che lo Zimbabwe ha una superficie molto ampia, circa cinque volte l’Italia, ma pochi abitanti, dodici milioni. Ogni anno si laureano 50-60 medici; fino a poco tempo fa, di solito, dopo due anni lasciavano il paese per andare a lavorare all’estero, principalmente in Inghilterra, Australia, Sudafrica, comunque nei paesi del Commonwealth. Questo perché se lo stipendio in Zimbabwe era di duecento dollari americani al mese, in quei paesi si arriva a percepirne duemila, tremila!
Partono infermieri, insegnanti, medici, con il risultato di sguarnire il paese. Con le donazioni internazionali adesso lo stipendio è diventato accettabile sia per gli infermieri che per i medici. Gli infermieri possono arrivare fino a 700 dollari e i medici fino a 1.800... Il paese, comunque, continua a vivere principalmente di rimesse dall’estero, che sono l’entrata più importante.
Poi ci sono i soldi di queste grosse fondazioni.
La Clinton Foundation si occupa dei bambini, manda fondi per i bambini. La Bush Foundation si occupa di fare prevenzione, il motto è: "astinenza e non preservativo";  puoi condividere o meno gli obiettivi, ma sono risorse che arrivano in qualche modo nel paese. Adesso lo Zimbabwe è in ripresa, perché la situazione rispetto all’infezione da Hiv è migliorata, perché ci sono più terapie in giro e perché il virus è diventato meno aggressivo...
Perché è diventato meno aggressivo?
Perché nel tempo interviene un adattamento naturale fra organismo e agente infettante, e questa massa di farmaci che c’è nel mondo in qualche modo ha selezionato ceppi meno resistenti.
In questo momento ci sono meno persone ricoverate, si è passati da duecento pazienti ricoverati al giorno a cinquanta. Quindi è possibile dedicarsi alla prevenzione. La cura è utile, ed è necessaria, ma alla persona malata, non a migliorare le condizioni del paese; è la prevenzione che migliora le condizioni del paese. In questo momento c’è la possibilità, anche per la presenza di due medici zimbabwani, di portare avanti programmi di prevenzione, fatti sempre insieme al governo.
Avete mai avuto problemi politici?
Problemi politici non ne ho mai avuti né personalmente né come ospedale. Ovvio che in certi momenti di tensione aumentano i ricoveri dovuti ad atti di violenza: persone ferite, bruciate, percosse, ciò accade soprattutto quando ci sono elezioni in corso.
L’indipendenza venne riconosciuta nel 1980, quando la guerra civile portò alla fine dell’apartheid. Lo Zimbabwe è la vecchia Rhodesia, dove l’apartheid, a mio avviso, è stata più feroce di quella del Sudafrica. Ancora se ne vedono gli effetti: i bianchi non hanno più le fattorie ma posseggono tutto, gli alberghi, le pompe di benzina, i supermercati. I bianchi che sono rimasti, quindi, continuano ad appartenere alla fascia ricca della popolazione e continuano a mantenere, a modo loro, un certo apartheid; per esempio ci sono ancora i locali dei bianchi, anche se sono frequentati dai neri ricchi, i locali dei neri e i locali misti che sono frequentati dai "nuovi colonizzatori”, come li chiamo io, il personale straniero delle ambasciate e delle Ong e il loro personale locale.
Mugabe è presidente dal 1987. Godeva di molto credito, al di fuori dello Zimbabwe; ora però è molto isolato.
Attualmente c’è una coabitazione politica: Mugabe presidente e il leader dell’opposizione primo ministro.
Le politiche che ha fatto Mugabe sono state controverse. All’inizio, l’obiettivo era buttare fuori i bianchi, ma così lo Zimbabwe, che viveva di agricoltura, si è impoverito di colpo, perché le terre tolte ai bianchi sono state date ai politici. I politici corrotti non avevano bisogno di coltivare le terre, né lo sapevano fare: risultato, quelle terre sono state abbandonate.
In seguito Mugabe ha pensato di "darle” ai contadini, ma i contadini non avevano i mezzi e le competenze per coltivare grandi estensioni. Così le ha spezzettate, ma senza criterio, per cui alcuni pezzi avevano i pozzi, altri le case, altri i magazzini e i mezzi, altri gli animali, altri niente...
Adesso l’ultima invenzione è stato imporre ai bianchi che sono rimasti di lasciare quello che hanno, a meno che non facciano società con un locale dandogli il 51% della società. È la legge dell’indigenizzazione del 2014. Per ora l’indigenizzazione non sta funzionando e molti stranieri stanno chiudendo le attività e se ne stanno andando. E poi c’è l’opposizione, ora al governo col primo ministro, che ventila il ritorno dei bianchi, però questo significherebbe mantenere i latifondi... E questo senza avere promulgato leggi che garantiscano i lavoratori. Poi ci sono i cinesi, e le miniere con i minerali che l’Occidente vuole ma non vuole pagare...
Adesso stai pensando a un nuovo progetto in Kenya.
Sto partecipando a un bando di Medecins du Monde, per un progetto che si dovrebbe svolgere fra Kenya e Somalia; il programma in qualche modo mi affascina perché è un progetto di riduzione del danno da uso di droghe, soprattutto eroina. L’eroina sta tornando un po’ dovunque perché ci sono i depositi pieni; ne hanno prodotta tanta... e va consumata.
Ovviamente è un consumo che ricomincia nei paesi emergenti e nell’Europa dell’Est. Tornerà anche da noi, perché abbiamo un mercato illegale che si avvantaggia delle leggi proibizioniste e che si muove rispetto ai propri interessi, non rispetto ai desideri di chi fa uso di sostanze.
Sarei contento di andare in Kenya, perché per anni mi sono occupato di riduzione del danno, per prevenire la diffusione delle malattie a trasmissione ematica in Italia.
Progetti di riduzione del danno ce ne sono stati, ma sempre nei paesi del Medio Oriente dove l’eroina c’è da sempre; in questi paesi, l’uso di sostanze insieme al turismo sessuale hanno consentito all’infezione da Hiv di dilagare. In Africa, invece, la droga non c’era; c’era e c’è l’alcol, ma non le droghe. Purtroppo sono arrivate anche lì. Per cui cominciano i primi progetti di riduzione del danno finanziati dall’Oms, dalla comunità europea.
Comunque, dappertutto si registra un aumento del consumo di droghe. Se le lasciamo al controllo delle narcomafie sarà sempre peggio.
(a cura di Pier Luigi Flamigni)