Riccardo Zoja è professore ordinario di Medicina legale e delle assicurazioni alla facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Milano. Ha pubblicato, tra l’altro, La medicina difensiva. Questioni giuridiche, assicurative, medico-legali (con Umberto Genovese, Paolo Mariotti, Antonio Serpetti e Andrea Ferrario), Maggioli 2011.

Dopo che il fenomeno si è diffuso negli Stati Uniti, anche in Italia si comincia a parlare di "medicina difensiva”. Può spiegarci intanto il significato di quest’espressione da noi ancora poco conosciuta?
È una definizione che si è piano piano consolidata per indicare gli aspetti non scientificamente motivati che influiscono sull’agire medico per finalità differenti da quelle di interesse diretto del paziente. Queste istanze sono prevalentemente connesse ai rischi che i medici corrono, di ripercussioni legali nei loro confronti, in relazione ad evenienze indesiderate che possono verificarsi nella clinica e che vengono percepite come ingiustizie.
Il concetto di medicina difensiva si è lentamente affermato come criterio prima di tutto psicologico, ma poi anche in termini più concreti. Sul piano psicologico indica un approccio al paziente che, nel ragionamento clinico, tiene in considerazione, come primo elemento di giudizio, non tanto l’applicazione di evidenze scientifiche, quanto ciò che può succedere di indesiderato e che può ripercuotersi sul medico stesso come contestazione sul suo operato. Atteggiamento ben comprensibile alla luce della straordinaria enfatizzazione che negli ultimi decenni si è data al rischio in sanità, alla percezione del possibile errore e del verificarsi di una condotta medica non corrispondente a quella attesa. Questo è un primo punto di inquadramento generale.
L’atteggiamento che va sotto il nome di medicina difensiva è stato presto connotato da una duplice specificazione. La prima è un’azione in positivo ovvero un’applicazione su un paziente di un eccesso di approcci clinici, indagini ed analisi biologiche, che scientificamente non avrebbero alcun motivo di essere attuate, che vengono prescritte esclusivamente perché si pensa che, se non lo si facesse, la percezione da parte del paziente sarebbe di non avere avuto l’attenzione dovuta. Quindi una divergenza tra quello che le conoscenze cliniche suggeriscono e quello che il medico fa per motivi che non sono finalizzati all’interesse del paziente, ma esclusivamente alla copertura di un rischio, alla tutela da possibili contestazioni successive.
L’altro aspetto invece è quello in senso negativo, cioè la rinuncia a curare delle persone che presentano delle condizioni patologiche con un alto tasso di rischio che si verifichino evenienze indesiderate. Per esempio, una persona che ha seri problemi cardio circolatori e che avrebbe indicazione ad un intervento chirurgico di un certo impegno per una patologia di una grossa articolazione con rilevanti rischi anestesiologici può ben rappresentare un caso emblematico: a fronte del rischio di eventi non desiderati (seppure previsti) si sceglie di non intervenire, lasciando il problema articolare, piuttosto di doversi confrontare con la possibilità di conseguenze sfavorevoli, con le contestazioni rispetto alle stesse e con le sequele di tutto ciò che vi è connesso.
Quali sono i costi per la collettività della medicina difensiva? A gennaio alcuni quotidiani hanno riportato dati allarmanti: dieci miliardi di euro per farmaci e diagnostica non necessari...
Come si è capito, la medicina difensiva pone innanzitutto un grave problema sul piano dell’allocazione delle risorse. Perché, nella sua connotazione positiva, si associa necessariamente ad una spesa sanitaria molto più rilevante rispetto a quello che è ammissibile secondo criteri di razionalità clinica; e le cause sono influenze esterne, non scientifiche o mediche, bensì spesso connesse con il timore di un’azione legale oppure con decisioni giurisprudenziali.
Supponga che per un banale trauma tutta la letteratura scientifica dimostri come non vi sia alcun vantaggio nell’eseguire una determinata radiografia o una Tac; ma poi capita un caso nel quale quella radiografia o quella Tac, non fatte, avrebbero potuto rivelare una frattura o un qualsiavoglia particolare e, magari, da quella diagnosi sarebbe derivata una cura più precoce con conseguenze più favorevoli per il paziente. Il fatto che quel medico vada incontro, per questo, anche semplicemente ad una contestazione (e magari ad una causa), coincide con il fatto che, da lì in poi, in un dato territorio, moltissimi pazienti in analoghe condizioni si vedranno prescrivere una radiografia o una Tac (non indicate) perché un collega ha avuto ripercussioni negative.
Facendo un’analisi dettagliata di quello che succede in un certo periodo di tempo in un determinato territorio si riscontra molto chiaramente l’insorgere di atteggiamenti che non trovano spiegazione in presupposti scientifici. Il comportamento cambia perché il medico è portato a non pensare più prevalentemente a cos’è fondato fare per il suo paziente sulla scorta di conoscenze tecniche, bensì a come ripararsi da possibili risvolti negativi per sé e per la struttura sanitaria dove opera. Questo ha un effetto inac­cettabile sotto il profilo economico e quindi anche per il bene della salute intesa come interesse collettivo, di rilievo generale e pubblico.
Cambia anche la psicologia del medico...
È già profondamente cambiata; non tanto l’aspetto psicologico, quanto il modo di ragionare e di porsi nell’approccio al paziente. Il medico non tiene più conto esclusivamente di quelli che sono gli elementi scientifici e tecnici che devono riguardare quel caso, ma si trova in qualche maniera costretto a dover prevedere già le possibili situazioni di contenzioso, e quindi agisce anche con questo tipo di prospettiva, che è una prospettiva pressoché sempre negativa.
Nell’ ultimo libro al quale ho contribuito su questo tema ho avuto la possibilità di analizzare degli studi condotti per identificare quali sono, allo stato attuale delle cose, nella nostra realtà italiana, gli elementi che sono più qualificanti per il pensiero medico a questi fini.
Se lei analizza i dati con attenzione, si rende conto che tutti quanti i fattori condizionanti che emergono della recensione ordinaria di quello che pensa un medico che lavora in qualsiasi ospedale o pronto soccorso o struttura sanitaria hanno delle costanti di tipo molto chiaro.
In base ad uno studio che è stato fatto qui a Milano sulle motivazioni della pratica medico-difensiva emergono questi dati: nel 69% dei casi c’è alla base il timore di un contenzioso medico legale; il 50,4% fa riferimento al timore di ricevere richieste di risarcimento; il 50% è influenzato da precedenti esperienze di contenzioso a carico dei propri colleghi, cioè esperienze già fatte da qualcuno con cui lavora; il 34% cita esperienze personali di contenzioso; il 26,4% indica il timore di ricevere pubblicità negativa da parte dei mass media (è una cosa molto frequente); il 21,2% la preoccupazione di incorrere in sanzioni disciplinari o amministrative da parte della struttura sanitaria nella quale opera. Il 76,1% ritiene inoltre che una delle cause di comportamenti difensivi sia l’eccessivo afflusso di pazienti; il 75,4% fa riferimento alla carenza di posti letti; il 50,2% reputa significativi gli effetti della stanchezza e della paura di sbagliare.
Questi sono gli elementi che emergono da vasti studi che riguardano numerosissime strutture sanitarie e che danno un po’ la misura del problema in termini di carattere generale.
Purtroppo se lei fa un bilancio della giurisprudenza degli ultimi vent’anni, anche della giurisprudenza di cassazione, che riguarda i problemi della responsabilità sanitaria, si renderà conto in modo molto chiaro di come diverse decisioni forniscano ampi spunti di riflessione sul rapporto tra applicazioni clinico scientifiche e percezione giudiziaria di un problema medico.
Anche molto recentemente, una sentenza della Corte di Cassazione, che ha motivatamente scatenato un intenso dibattito, soprattutto in ambito ostetrico-ginecologico, riguardante il risarcimento del danno in un caso di neonato con una sindrome genetica che durante la gravidanza non era emersa, opera analisi giuridiche molto originali e complesse, ma indubbiamente rimarca una sorta di dicotomia tra ciò che si ricerca scientificamente e si studia come fondamento dell’agire medico e possibile percezione giudiziaria. In questo caso si tratta di una sentenza molto complessa, articolata che, tuttavia, esprime considerazioni che si discostano in una maniera qualificante dalla scientificità di approccio al problema ed introduce anche aspetti di carattere sociologico, di percezione esperienziale, così da determinare questa spaccatura in chi la esamina con un’ottica medica.
Queste decisioni giudiziarie hanno effetti di carattere risarcitorio molto rilevanti perché, oltre ad impegnare economicamente la struttura sanitaria, si ripercuotono subito su tutti coloro che quotidianamente operano in un determinato ambito sanitario, i quali riconoscono una sorta di smarrimento di punti di riferimento scientifici e culturali su cui sono tenuti ad attenersi nell’operato quotidiano.
Quindi c’è qualche responsabilità anche sul versante della magistratura?
Questo aspetto della responsabilità sanitaria ha avuto negli ultimi vent’anni un’enfatizzazione ed un accesso al sistema processuale certamente sproporzionati rispetto alla sua realtà; un fenomeno non certo esclusivo del nostro paese, ma che qui si è associato a svariate conseguenze, anche per l’assenza di misure generali adatte a comprenderlo, prevenirlo, controllarlo. Il nostro sistema, poi, contrariamente a quello di altri paesi europei, in ambito giurisprudenziale è molto portato a calarsi dentro le realtà individuali e, sovente, per certi versi, a derivarne una speculazione intellettuale, su aspetti concettuali che sfumano in territori quasi antropologici, che sembrano sollecitare reazioni generali anche di tipo ultra-giuridico. Talvolta si interpretano fatti che sono di altissima tecnicità, che nel proprio sistema presentano una propria coerenza, come elementi comunque passibili di discussione. Questo è un punto chiave.
Porre un confine delimitato a questo tipo di situazione potrebbe trarre vantaggio da alcune misure di tipo legislativo, che indichino parametri sui criteri di giudizio di questi elementi. Per la mia esperienza, ormai purtroppo lunga, questo obiettivo implicherebbe anche la necessità di far sì che il rischio della complicanza in ambito sanitario, prima di diventare oggetto di un contenzioso giudiziario, incontri un’organizzazione seria di gestione del possibile conflitto su altri livelli. In alcune Regioni sono stati fatti tantissimi sforzi nel tentativo di affrontare gli eventi indesiderati, a volte non prevenibili, che avvengono in qualsiasi ambito sanitario, attraverso varie procedure, come la discussione interna su ciò che è capitato, anche e soprattutto con chi ne è rimasto vittima (o che ritiene di essere stato danneggiato). Sono tentativi importanti per correggere un sistema portato a convogliare un po’ tutto nell’ambito del diritto e dell’azione giudiziaria (che nella nostra impostazione è fondata su un sistema di torto/ragione o "tort system” semplificando molto il significato di questa definizione); ma in questo campo non è precisamente così essendovi molto da apprendere da un processo di carattere analitico, esplicativo, di verifica reciproca, finalizzato ad un itinerario di soddisfacimento dei motivi di possibile conflittualità, volto a comprendere appieno le situazioni, indipendentemente dalla loro cristallizzazione in criteri di carattere giudiziario. Questo è uno degli elementi sui quali si dovrebbe maggiormente insistere, a mio avviso, in un sistema che guarda al futuro; naturalmente senza lasciare sospesa alcuna giusta rivendicazione.
Per una serie di materie, tra cui l’errore sanitario, nel 2010 è stato introdotto l’obbligo di provare la via della mediazione prima di rivolgersi a un giudice, ma gli esiti non sono stati quelli sperati...
È vero, l’esperienza che è stata fatta di recente nel nostro sistema, di rendere obbligatoria la mediazione prima di arrivare ad una fase giudiziaria in una serie di campi di azione del diritto, è stata fallimentare. Perché? I motivi sono svariati e non è qui il caso di analizzarli. Prima di tutto, però, perché si è trattato di una imposizione in termini di legge. Questa è una palese contraddizione: qualsiasi forma di mediazione e di conciliazione non può che passare attraverso la volontarietà e la consapevolezza delle parti. Oppure attraverso una fisiologicità interna ad un sistema, come accade in molte altre nazioni. In Francia e nel Regno Unito la prassi della trattazione del problema insorto assieme a tutti coloro che ne sono stati protagonisti fa parte di una normalità; e lo è al punto tale da influenzare profondamente anche il settore delle imprese assicuratrici che ne hanno perfettamente colto il valore ed i vantaggi per tutti. Questa è una modalità che va sicuramente favorita, ma che deve essere strutturata all’interno degli stessi ambiti in cui si verificano i problemi. Ciò non perché si debba in qualche modo istituzionalizzare una forma giuridica alternativa all’applicazione del diritto ordinario, ma perché è fondamentale promuovere una cultura dell’analisi e della discussione sui problemi che emergono verificandoli con modalità alternative. In tutti i campi.
Per tornare alla domanda, l’elemento legislativo introdotto è fallito perché si è imposta una forma obbligatoria, ma direi anche per una mancanza di cultura rispetto a questo criterio analitico applicato alla sanità.
Tra l’altro, come prevedibile, la Corte Costituzionale ne ha poi dichiarata l’illegittimità costituzionale in quei termini, per motivi che non sto a spiegare, talché è decaduto. Ma il punto è che la questione non va vista prioritariamente in un’ottica orientata al giudizio, bensì in un’ottica culturale. Voglio dire che i problemi ci sono e ci saranno sempre; non si può pensare che di colpo spariscano tutte le complicanze e gli eventi indesiderati che quotidianamente succedono in una struttura sanitaria. Dove ci sono grandi sistemi organizzati gli errori sono inevitabili, soprattutto quando si agisce in una realtà biologica che non è ponderabile in una maniera standardizzata perché si ha a che fare con la persona umana e in un sistema che si fonda sulla malattia. Gli errori, gli imprevisti, gli eventi inevitabili possono capitare in ogni momento; il medico può agire per ridurre al minimo il rischio, ma non potrà mai ridurlo a zero, perché è scientificamente impossibile. Ma deve vivere in un contesto che sa agire, sa pensare e sa organizzarsi per limitare al massimo ciò che è avverso ed evitabile, favorendo le istanze individuali e collettive per coltivare questi aspetti.
Pensi alle infezioni ospedaliere. Oggi dovunque ci sia un ospedale, perfino nei luoghi più prestigiosi, c’è una quota di infezioni perché lì dentro vivono dei germi che hanno sviluppato una serie di resistenze. Cosa ci possiamo fare? Dall’evento più banale (qualche giorno di ricovero in più perché si infetta una ferita chirurgica) a quello più grave (che può essere anche la morte di un paziente), queste sono evenienze che un sistema, per quanto faccia, non può ridurre a zero. È la biologia umana e l’obbligata organizzazione di un sistema per fronteggiare la malattia: non ci sono storie. Tuttavia questi sono tutti elementi rilevanti dal punto di vista dell’analisi del fenomeno in termini giuridici e risarcitori, per cui, tornando alle eventuali influenze della giurisprudenza, rispondo che il suo sviluppo ha influito molto perché spessissimo, nel nostro sistema, si è indirizzata ad esprimersi in termini giuridici su cose molto poco inquadrabili sotto questo aspetto. Sia ben chiaro che non sto affermando in alcun modo l’estraneità dell’ambito sanitario ai criteri che regolano giuridicamente ogni ambito della vita della collettività censurando tutti i casi determinati da comportamenti sanitari non adeguati, da fattori evitabili e da ciò che questo giuridicamente implica. Però si è osservata un’ipertrofizzazione del fenomeno rispetto a ciò che anche giuridicamente è naturale proporre come azione nell’ambito del ristoro di un danno in assenza di strumenti indirizzati autenticamente ad influire sugli aspetti culturali e sociali riguardanti tutte le componenti coinvolte. Analizzando retrospettivamente quanti casi realmente hanno motivo di essere giuridicamente censurati, si scopre che sono un numero ridotto. Questo andrebbe ribadito.
Per concludere, io vedo ogni procedura che si ponga seriamente nel coinvolgere i protagonisti di un evento avverso in sanità, non come un’alternativa alle vie giuridiche, ma come un elemento culturale di fondo. Questo richiede una certa maturazione, una certa formazione sia nell’ambito sanitario che da parte dei cittadini in generale.
Si è letto che alcuni ospedali non riescono più ad assicurarsi dal rischio sanitario...
In questo scenario anche l’assicuratore sparisce o, meglio, non vuole farsi trovare perché non è in grado di assumersi quel rischio. Ne hanno ampiamente trattato anche gli organi di stampa, anche in questi giorni. In questo momento qualsiasi bando di assegnazione per la copertura assicurativa di una struttura ospedaliera va molto probabilmente deserto. Ci sono già molte strutture ospedaliere che non hanno una copertura assicurativa perché nessuno può più permettersi di essere all’altezza della copertura di un rischio considerato imponderabile.
Abbiamo avuto recentemente delle situazioni molto spiacevoli, anche a Milano, di medici che si sono trovati a dover ricorrere a propri beni personali per fronteggiare situazioni risarcitorie o di rivalsa nei loro confronti per le ragioni di limite di copertura assicurativa dell’ospedale dove lavoravano. Questa situazione, inevitabilmente, influisce direttamente su tutti gli aspetti più delicati dell’agire medico e richiede indubbiamente degli spunti di azione efficaci.
Dal punto di vista dei rischi della medicina difensiva, lei ha valutato positivamente il decreto Balduzzi.
Il decreto (ora Legge) Balduzzi, uno degli ultimi atti legislativi portati a termine dal Governo, rivela le preoccupazioni generali nell’ambito della gestione del rischio anche in termini assicurativi e per la prima volta ha affermato qualche principio importante. Non posso qui entrare in un’analisi dettagliata che implicherebbe molte considerazioni, anche critiche su svariati aspetti e molti apprezzamenti analitici tecnici. Ma, detto molto grossolanamente, ammette un principio di omogeneizzazione del giudizio retrospettivo su un fatto sanitario ovvero che non sia identificabile una condotta censurabile in un atteggiamento, comportamento o azione medica che si dimostra corrispondente a linee guida scientificamente fondate su evidenze e, dunque, approvate dalla comunità scientifica.
Ecco, al di là delle discussioni che si possono fare sul testo di questa legge, va riconosciuto che, nel definire la responsabilità medica, esprime l’intento di ridurre al minimo le discrasie tra una possibile decisione giudiziaria e l’azione medica conforme a quello che scientificamente è attuabile in quell’ambito.
In fondo, e sempre parlando molto semplicemente e guardando allo spirito delle norme, è come se la legge introducesse una specie di autostrada del ragionamento anche giuridico. Il messaggio è chiaro: qualora l’atteggiamento medico sia conforme a quelle evidenze scientifiche che la comunità internazionale ritiene assodate in quel momento storico, non puoi cercare di trovare lì degli elementi di condotta colposa, anche se si è realizzato un fatto di carattere indesiderato.
Si disgiunge quindi in una maniera definita la possibilità dell’evento indesiderato da un’azione medica scorretta. È un atto importante perché, purtroppo, per motivi culturali straordinari, noi siamo in un’epoca in cui tutto quello che è legato alla sofferenza, alla morte, a quello che non va come deve andare è diventato difficilmente accettabile.
Anche per questo penso che il concetto espresso nella legge Balduzzi, indipendentemente da come questa norma è stata poi redatta in forma definitiva, sia di una certa importanza e anche di una certa significatività.
Sul piano della psicologia del paziente, se si diffonde la consapevolezza del fenomeno, non si mette a repentaglio il rapporto fiduciario col medico?
Fortunatamente viviamo in un sistema dove la formazione medica è basata su criteri di alta eticità. Chi si laurea in Medicina e Chirurgia nelle nostre università ha l’offerta di una formazione veramente rilevante dal punto di vista etico, su quelli che sono i principi deontologici di salvaguardia della salute del paziente, eccetera. E ci si augura sempre che sappia conservarli gelosamente e viverli per tutta la sua storia professionale. Come sapete i medici sono sempre meno, lentamente si inizia ad invertire il rapporto tra medici e popolazione.
Molte specializzazioni non sono certo più valutate per il loro interesse, la loro delicatezza o la loro complessità, bensì in funzione di quanto pericoloso sia professarle. Abbiamo ben presente l’esperienza di talune real­tà nelle quali si è realizzata la totale indisponibilità di medici di talune specializzazioni che hanno imposto la ricerca in paesi stranieri. Infatti, devo dire, che nella mia esperienza di docente di Medicina Legale della Facoltà di Medicina, negli anni ho visto mutare in una maniera molto radicale l’approccio degli studenti al paziente ed il confronto su questo aspetto con il loro professore di Medicina Legale (che vedono nell’ultimo anno di studi, quando hanno già maturato una certa esperienza clinica). Questo proprio perché nel loro itinerario formativo hanno elaborato una visione che è ben consapevole di tutti questi aspetti di interferenza rispetto al proprio ragionare ed agire scientifico.
Da questo punto di vista, sono sempre stato sinceramente preoccupato, per tanti versi, per quella che può essere la ricaduta di questo sul paziente.
Sono temi dei quali non mi stanco mai di discutere con gli studenti. Occuparsi di questo problema farebbe parte di un grande progetto di educazione sanitaria di base, che purtroppo nel nostro sistema manca com­­ple­­tamente. Tantissime di queste situazioni vengono stimolate anche dalla scarsissima consapevolezza rispetto ai criteri sui quali si fonda l’esercizio delle scienze bio-mediche. Ai più manca un’adeguata ponderazione della propria condizione psicofisica. E poi si è radicata l’idea di una sorta di "diritto a tutto quello che è possibile”, anche in una situazione di mancate indicazioni, che soltanto approcci legislativi più recenti hanno cominciato a frenare. Detto questo, aggiungo che a me personalmente l’espressione "rapporto di fiducia” tra medico e paziente non piace per nulla, anzi, la ritengo proprio deteriore perché un rapporto medico-paziente è meglio che non si basi sulla fiducia, ovvero su una sfera irrazionale, ma sulla concretezza e la razionalità. Diversamente si pongono le basi per una molteplicità di fattori particolarmente pericolosi nel rapporto. Io auspico un contesto di affidamento e di reciprocità in una situazione sanitaria il più possibile scremata da tutti gli elementi di influenza negativa.
Quindi in qualche maniera si tratta anche di educare i pazienti, i cittadini...
Basta andare in un pronto soccorso ospedaliero di qualsiasi grande città per rendersi conto del carico di situazioni inappropriate per quel tipo di organizzazione: quanti casi non avrebbero mai dovuto neppure arrivare lì. Esistono diversi elementi che influenzano le decisioni di un paziente portandolo a fare questa scelta di recarsi in un pronto soccorso. Ma si deve per forza arrivare ad affermare che chi va al pronto soccorso senza un’indicazione reale deve pagare tutto ciò che gli si fa per ottenere una razionalizzazione? Esistono strumenti per parlare di educazione sanitaria non solo come concetto astratto? Il pronto soccorso è un indicatore molto espressivo dei limiti cui facevo riferimento e che si fa fatica a vedere in altri paesi europei.
Anche da qui si evince la prevalenza di una cultura dell’individualità che rivela scarso interesse per la collettività e gli interessi comuni. Questo approccio confligge con un sistema in cui, fortunatamente e con valore inestimabile, si afferma il principio di mantenere la salute individuale come interesse di tutta la collettività. Anche se ognuno di noi alla fine è con la sua salute che fa i conti, quello resta un principio straordinario, addirittura rivoluzionario per l’epoca nel quale è stato affermato nel nostro dettato costituzionale. Un principio che va conquistato ogni giorno, da tutti, e meritato. Ecco, in questo momento non mi sembra che siamo nelle condizioni di vivere autenticamente questi presupposti e che questi principi così elevati siano davvero interiorizzati.
Si è detto dei pazienti, e i medici? Hanno anche loro delle responsabilità?
Certamente. E possono essere su vari piani di valutazione tecnica. Anzitutto, in medicina, ci sono gli errori, lo abbiamo già detto, lo sappiamo e abbiamo già accennato ai criteri che devono informare i modi per ridurli al minimo; si tratta di criteri strutturali, ma anche personali. Poi i medici sono responsabili ogni qualvolta non si pongono in una logica di carattere umanamente adeguato, all’altezza del proprio lavoro. Purtroppo questo ultimo aspetto, che io cerco di curare molto anche nei corsi di medicina legale, mi rendo conto di come sia fortemente condizionato dai criteri di organizzazione che informano il lavoro nelle grandi strutture sanitarie.
Il medico fa un lavoro di una delicatezza e di un’importanza straordinarie, con la peculiarità di compiere azioni in fondo mai realmente ripetibili in maniera puramente pedissequa, perché opera su un’individualità che è unica ed esclusiva. Questo è un elemento basilare che conferisce alla sua professione tutte le caratteristiche proprie di una cultura costantemente aggiornata per la migliore applicazione sull’uomo. L’attuale organizzazione sanitaria, al contrario, è ampiamente basata sui numeri, sui conti, sui danari, sui sistemi di registrazione delle prestazioni. Tutto ciò può anche essere comprensibile entro certi limiti perché la gestione della salute, intesa come interesse collettivo, ha un costo inevitabilmente rilevante; entriamo qui in un campo molto delicato che non possiamo neppure sfiorare. Ma questo tipo di approccio è in grado di minare in profondità la serenità necessaria all’agire professionale medico. È un discorso ben apprezzabile per chiunque studi profondamente questi argomenti, ma che diventa a volte drammatico quando, ad esempio, come mi è capitato, te lo senti ripetere più volte da qualche collega che si è trovato coinvolto in una vicenda giudiziaria e ti racconta la sua storia.
È facile rendersi conto delle difficoltà di operare in un sistema dove i tuoi tempi sono controllati, il numero di prestazioni che fai viene controllato e la continuità stessa della tua professione è legata alla tua produttività. Ecco, tutti questi elementi sono recepiti e vissuti da chi fa il medico in modo molto pesante, perché si rende conto di vivere in un sistema in cui esiste un conflitto tra gli interessi della persona umana e della sua salute e altri criteri, ai quali, però, si lega direttamente il suo continuare a fare il proprio mestiere. È una questione molto delicata che richiederebbe una riflessione generale che ci porterebbe molto lontano.
Sono tutti argomenti che influiscono in una maniera molto diretta sul problema della medicina difensiva che, alla fine, è un campanello di allarme, un indicatore di un rapporto minato da fattori estranei e negativi.
Sarebbe probabilmente utile seguire l’esperienza di altri paesi. Tante esperienze in corso nel nostro stesso continente ci danno degli spunti rilevanti di riflessione ed anche di modello. È sempre bene guardare quel che gli altri sono riusciti a fare meglio.
Inizio a pensare che da noi, oltre alla possibilità di influire culturalmente, si debba puntare ad una forma indiretta di influenza.
Ad esempio, iniziando ad organizzare i sistemi nella maniera il più possibile adeguata a quella che è la gestione generale del problema della salute, in modo che chi abbia un approccio con la struttura e con sanitari avverta veramente la sua tutela in senso prioritario. Questo significa anche mettere tutti nelle condizioni di lavorare in maniera migliore. Per arrivare a questo c’è ancora della strada da fare.
Diceva della cultura della gente. In effetti davanti a qualsiasi incidente, qualsiasi guaio, psicologicamente siamo portati a cercare il colpevole, non c’è più la fatalità, la sfortuna...
È quello che dicevamo prima. È un discorso di carattere più generale che riguarda la nostra civiltà ed i suoi principi di riferimento. Ed anche qui si aprirebbe un capitolo che forse evade completamente dal tema.
Nella pulsione immediata a far ricorso c’è probabilmente anche un’espressione di disperazione che è legata al fatto di non avere più gli strumenti intellettuali, interiori e spesso neanche gli stimoli esterni a ricercarli... Ormai anche molti religiosi hanno un po’ timore di dire la parola morte. Io svolgo una professione che mi mette tutti i giorni a contatto con la morte, a iniziare dalle autopsie giudiziarie.
Noi ci confrontiamo con la morte tutte le mattine quando entriamo in sala anatomica; nelle migliaia di morti che ognuno di noi ha esaminato nel corso della sua vita ci sono tutte le età, tutte le categorie sociali, le razze, le condizioni di vita... si muore. Non si può non rifletterci tutti i giorni vedendo come sia tutto così straordinariamente fuori dalla portata della volontà alla quale attribuiamo un valore così alto. Ma quello è l’elemento di confronto su cui si fonda tutto il resto della vita. Se noi lo cancelliamo o lo mistifichiamo non siamo più in un sistema di uomini, ma in un sistema di soggetti. Una rinuncia a ciò che di più alto c’è in ciascuno. Questo è terribile. Nell’ambito della nostra tematica è evidente la mancata percezione della propria umanità, della fine della vita biologica come realtà ineludibile, da meditare, l’incapacità stessa di riflettere sul dolore (al quale la vita è inevitabilmente connessa) e dargli significato; ecco queste cose sono diventate estranee al patrimonio del pensiero individuale.
È difficilissimo comunicare a un paziente una malattia veramente grave, ma a volte anche un problema meno rilevante: anche gli aspetti della comunicazione sono un momento molto complesso ed interessante. Recentemente un paziente pensionato molto atletico, attivo, sportivo, al quale, per un infortunio piuttosto banale, è capitata una lesione ad un muscolo per la quale i medici hanno consigliato di sospendere certe attività, mi ha detto "È come se mi avessero sparato”. Ci pensavo stanotte: questa persona si è sentita come se l’avessero uccisa. Mi chiedo: ma c’è solo la disperazione che può intervenire in questi momenti o viviamo in un contesto che fa arrivare ancora "infanti” rispetto a questi problemi? Talvolta ho l’impressione che è come se non avessimo imparato l’alfabeto per leggere davvero quello che c’è dentro di noi, per interpretare il lessico basilare del proprio spirito, comunque lo si voglia intendere… Ma questo è un altro discorso.
(a cura di Gianni Saporetti)