Norma De Somma è caposala presso il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (Spdc) dell’Azienda Ospedaliera Sant’Andrea di Roma, Giuseppe Carbut, coordinatore infermieristico, è responsabile della formazione per gli specializzandi e per gli infermieri.

Nonostante sia la terza diagnosi, dopo la malattia oncologica e quella cardiovascolare, la malattia mentale continua in qualche modo a rimanere "invisibile”.
Norma. La malattia mentale è la bestia nera della sanità. Anche chi ci lavora è stigmatizzato, ti mettono qua sotto (siamo al terzo piano sotto terra), e non ti vogliono vedere. Nessuno vuole ricordare che ci siamo, nessuno vuole saperlo. La malattia mentale non deve lasciare tracce, dare segni visibili. D’altra parte, il malato mentale non produce reddito, non rende, perché non chiede investimenti in macchine o in visite specialistiche.
Con la legge 180, della salute mentale sono responsabili le Asl che operano attraverso comunità terapeutiche ed altri servizi. Ma gli unici luoghi deputati alla cura sono gli Spdc, che lavorano coordinandosi con i Csm, i Centri di Salute Mentale presenti sul territorio. Ce ne sono diversi, ma sempre in posti difficili da raggiungere, posti nascosti. E poi, a fronte di un aumento della diffusione di queste patologie, ci sono sempre meno fondi. Un autentico disastro. Nei Centri di salute mentale non ci sono neanche le macchine per andare a trovare i pazienti a casa.
Eppure c’è una richiesta enorme: qui spesso siamo costretti a mandarli via, proprio perché non c’è spazio. Le stanze sono da due, ma in tutte c’è sempre il terzo letto.
A volte le famiglie arrivano per caso, soprattutto le madri, magari nell’impegnativa il medico ha scritto la parola "psichiatrico” e loro alzano gli occhi un giorno per strada e leggono psichiatrico. E vengono a chiedere: che cosa è quest’esame, questa "psichiatria”? Non è chiaro. Non è il fegato, non è l’intestino, non sono le articolazioni.
Quando una persona dà fuori di testa, la famiglia non si rivolge al Csm, ma va subito al pronto soccorso dell’ospedale. L’ospedale mantiene sempre un’aura di salvezza. Salvo poi accorgersi che in ospedale non c’è modo di fare granché. Ad uno psichiatra dovrebbero essere assegnati venti, trenta pazienti ed invece arriva ad averne trecento.
Giuseppe. Ma se ti devi occupare di trecento pazienti la cosa non funziona più. Perché la malattia mentale, più di ogni altra, si nutre della sua individualità. Ogni disturbo psicotico nasce dalla storia della persona, quindi le risposte standard, i trattamenti preconfezionati non funzionano. Già per loro è difficile... È difficile che una persona possa dirsi: "Io sono un malato mentale” e allora ti chiudi e non ti curi. L’isolamento è il grande problema. Le famiglie se li tengono chiusi in casa. Il figlio magari ha una crisi, ma appena l’episodio acuto passa, si fa finta di niente. E per episodio acuto non intendo la tristezza, la malinconia, che fanno parte della vita, ma quando si cominciano a rompere oggetti in casa e cose del genere. La malattia si ripropone con acuzie sempre più gravi, ma senza un connotato organico. È questo il nodo. Se non c’è un disturbo fisico le famiglie pensano che non ci siano problemi. Purtroppo non ci sono campagne di informazione serie. La cosa dura fino a quando il paziente "fa il botto” e allora arrivano qui.
In questo reparto anche il lavoro dell’infermiere è diverso. Potete raccontare?
Norma. Mio marito a volte mi dice provocatoriamente: "Ma tu non lavori mai!”. In effetti non tutti gli infermieri "perdono tempo” a parlare con i pazienti, molti hanno paura e si limitano a stare seduti, questo purtroppo è vero. Ma se invece lavori, cioè parli, allora è diverso.
Giuseppe. I colleghi degli altri reparti ci dicono: "Ma voi cosa fate? State sempre seduti. Non fate niente”. Qui, a differenza degli altri reparti, dove è tutta tecnica, il 70% del lavoro di un infermiere è parlare. Ma parlare è usurante. Riuscire a capire cosa dire, e soprattutto saper ascoltare il delirio, è dura. Qui arrivano persone che nessuno ascolta più. I genitori a casa non ne possono più. In strada se qualcuno delira ci voltiamo tutti dall’altra parte e invece loro hanno bisogno di essere ascoltati. Ma ascoltare è un grande impegno, proprio emotivo.
Spesso noi chiediamo ai medici di aiutarci, perché anche noi abbiamo bisogno di parlare di ciò che vediamo. Ma loro hanno turni molto serrati. Insomma, non c’è tempo e non ci sono risorse. Ciò di cui avremmo bisogno è di fermarci e capire cosa succede. Ma allora il lavoro chi lo fa?
Ogni tanto organizziamo un gruppo Balint, un sistema basato essenzialmente sulla discussione di casi clinici, che considera l’implicazione psicologica del rapporto medico-malato e non l’aspetto tecnico di una ricerca di diagnosi o di una condotta terapeutica. Lì ognuno può portare il suo vissuto professionale, i gruppi sono gestiti da professionisti esterni. Ad esempio, quando una persona esce dalla fase acuta, ti chiede: "Perché sono qui? Che ci faccio qui?”. Allora tu gli racconti cosa è successo, ma il paziente non ti crede: "Ma davvero l’ho fatto?”. C’è una rimozione totale. E alla fine anche tu finisci per chiederti se è successo davvero.
Norma. A volte arrivo a casa e mi chiedo: "Avrò fatto bene a dire le cose che ho detto, a fare le cose che ho fatto?”. Vieni buttato nel reparto senza che nessuno ti dica niente; 30-35 ore di infermieristica certo non te lo insegnano e la realtà ti prende alla gola. Io venivo dalla rianimazione, dove è tutta tecnica e niente dialogo. Lì con i pazienti non ci parli. Qui la parte tecnica è inesistente. Le mie mani quasi non si muovono. A volte passo ore a dire a un paziente che si deve lavare. I primi tempi non riuscivo a liberarmi della sensazione di non servire più a niente. Poi con il tempo ho imparato a lavorare con l’empatia, a capire di quali parole ha bisogno quella persona e di quando, invece delle parole, serve l’abbraccio, quando non devi distogliere lo sguardo per non scatenare la rabbia dell’altro.
Giuseppe. Riconoscere le fonti della rabbia è un aspetto importante. La formazione, in questo campo, deve abbracciare tutto l’uomo. Purtroppo in psichiatria succede come in oncologia dove usi la parola cancro per tutto. La stessa cosa succede da noi per la psicosi. E invece ci sono differenze enormi e anche nei ricoveri bisognerebbe tenerne conto. Non si può mettere nella stessa stanza un depresso che ha paura di tutto e un maniacale che non ha paura di nulla, né mettere assieme uomini e donne con una sessualità pronunciata.
Cosa c’è dietro la parola psicosi? Quali sono le sue possibili origini?
Giuseppe. È un terreno insidioso. Ci sono alcuni dati certi -nella loro incertezza. Ci sono fattori predittivi. Nel caso della schizofrenia: una storia affettiva disgregata, poche amicizie. Una componente genetica non è certa.
Poi c’è l’ambito della suicidologia. Una parola brutta, che sta ad indicare che il tentato suicidio ora rientra nella malattia psichiatrica. Il contratto a breve con pazienti di questo tipo funziona perché sono ossessivi. E poi ci sono dei segnali d’allarme, che non sono quando ti dicono: "Voglio morire”, ma quando, ad esempio, hanno già scelto il luogo per farlo: la tale curva nella tale strada o quando dicono: "Non conto niente”. O magari parlano delle persone perdute che presto ritroveranno. Ecco, quello è un grosso segnale.
Una patologia in crescita è la malattia bipolare, dove si alternano stati maniacali a stati depressivi. D’altra parte, la nostra è una società sempre più maniacale e frammentata, dove manca quella stabilità affettiva che sarebbe invece fondamentale per il recupero. Quasi ti direi che in una dittatura prevale la schizofrenia e in una società come la nostra il disturbo bipolare.
Comunque, non credere, la fase maniacale del disturbo è il sogno di tutti i professionisti: sei pieno di vita, la tua sfera cognitiva è al massimo. E anche di tutte le mamme perché il figlio prende sempre trenta all’università, un sogno! Poi magari, dopo aver studiato tutto il giorno, il ragazzo di notte va nei locali e ci sta fino alle quattro di mattina e cambia donna ogni settimana. (Perché qualsiasi disturbo del tono dell’umore altera l’affettività). Poi però arrivano qui. La madre ti dice: "Non dorme da quattro giorni, si è spogliato nella fontana”.
Una delle poche cose certe, ad esempio, è che l’educazione, la buona o cattiva educazione che si è ricevuta, rimane sempre. Il disturbo mentale sembra non intaccare quella sfera.
Poi c’è il depresso, che arriva dopo un tentativo di suicidio, che non si lava più, non esce di casa, è dimagrito.
Oggi è frequente anche il ricovero per "doppia diagnosi”, in cui c’è insieme dipendenza da una sostanza e disagio mentale. Può essere un alcolista con disturbi psichiatrici. In genere i pazienti vengono accompagnati dalle famiglie. Sono i pazienti e le famiglie a darci i dati. E non sai mai se corrispondono alla verità. C’è la ragazza che dice di essere stata abusata dal padre adottivo e il padre nega...
Quando escono da qui cosa succede?
Giuseppe. Un ricovero qui può durare dai sette ai nove giorni. Poi per estenderlo bisogna chiedere l’autorizzazione. Uscite da qui, le persone dovrebbero seguire una terapia e andare al Csm per un controllo costante. Ma molti non lo fanno: appena si sentono meglio, lasciano la terapia, perché non vogliono gli effetti collaterali dei farmaci, come l’ingrassamento (dovuto all’assunzione di olanzapina) o la riduzione della libido. E poi c’è lo stigma: per un ragazzo essere dichiarato schizofrenico... eppure con la terapia potrebbe fare una vita normalissima. Così dopo un po’ li vedi che tornano. Revolving doors, così si chiama il fenomeno. Porte girevoli: esci ed entri.
Come sei arrivata in questo reparto?
Norma. Ho fatto il corso base e dopo il lavoro in terapia intensiva mi hanno mandato al Forlanini, al Centro di Salute Mentale. L’inizio è stato traumatico. Ho pensato: "Qui mi ammazzano”. Invece sono undici anni che lavoro in questo settore. Al Csm le persone cominciano ad arrivare alle otto, otto e trenta di mattina.
Arrivano già stabilizzati dalla terapia. Spesso fanno dei gruppi di auto-aiuto. Diciamo che si tratta di un centro diurno di riabilitazione alla vita sociale. Appena arrivata, mi dissero: "Falli leggere”. Così insegnavamo a leggere, perché un malato psichiatrico lo senti che è atono. Oppure guardavamo un film insieme e poi ne parlavamo. All’inizio mi dicevo: "Ma è un lavoro questo? Ma che ci faccio qui a guardare un film di mattina?”. E invece poi capisci...
I primi tempi comunque è stata brutta. Non sapevo chi potevo guardare in faccia, guardavo qualcuno e quello mi diceva: "Tu mi guardi come mi ha guardato Saturno”. Non sapevo cosa dovevo rispondere.
Poi impari che non bisogna contraddirli, che devi semplicemente stare lì ad ascoltarli, perché a casa non li ascolta più nessuno. Qui c’è una persona che ha la fissa per Biagio Antonacci. Fa tutto per lui. In certi momenti di lucidità lo capisce che è assurdo, ma in altri no; si è spogliata nella fontana e voleva che chiamassimo Biagio.
Hai avuto momenti di scoramento?
Norma. I primi tempi tornavo a casa e piangevo. Tutti ti dicono: "L’operatore deve essere un modello per loro”. Ma io, a volte, li sentivo dire certe cose che succedevano anche a me. Tant’è che mi è sorto il dubbio che avessi problemi pure io. Mi dicevano: "Stanotte non ho dormito mai e contavo le lucette o le listarelle alla finestra”. E tu pensi: anch’io stanotte non ho dormito e ho contato le luci, anch’io ieri ho contato i miei passi per strada.
Così ho fatto una terapia mia per due anni e mezzo. Lavorando qui capisci anche quanto la famiglia sia fondamentale per l’equilibrio di una persona. Nel bene e nel male. La madre è tutto, sai, il primo approccio è con lei. E una madre ti può far diventare matto. Così mi trovavo a pensare: farò diventare matti i miei figli?
La terapia individuale mi ha aiutato, anche la terapia di gruppo. Penso che noi che lavoriamo qui dovremmo farla tutti. E invece in undici anni non c’è mai stato nessun aiuto. Eppure il problema del burn-out è grosso. A volte discutiamo tra noi per cose da nulla, solo perché siamo esausti e la tensione è altissima. Diciamo che nei periodi difficili della tua vita il reparto non ti aiuta.
Qui accanto ci sono anche gli ambulatori, tra cui un Day hospital per pazienti depressi. Fanno terapie infusionali con Anafranil ed Elopram. A volte dall’ambulatorio ci chiamano chiedendoci di ricoverare un paziente, ma quasi sempre non ci sono posti. Chi sta male spesso preferisce andare in ambulatorio perché è più rassicurante di un Csm. Dopodiché arrivano qui e se non possiamo ricoverarli, mandiamo fax in tutto il Lazio. Il fatto è che servirebbero più servizi, più spazi, più personale. Il medico dovrebbe vederli una volta a settimana. A volte li vedono gli specializzandi. A volte uno specializzando al primo anno, che può fare ben poco.
Sai cosa mi piacerebbe fare, se avessi i soldi? Mi piacerebbe aprire una bellissima clinica, dove ospitarli tutti. Quando lo dico qualcuno mi accusa: "E brava! Tu vorresti riaprire i manicomi”. Ma no, figurati! Io non parlo del manicomio. Io so come dovrebbe essere questa clinica: un posto dove ci sono tutti i servizi, e qualcuno sempre pronto ad ascoltarti e dove il paziente è trattato da persona. Dove qualcuno potrebbe anche vivere da solo... Qui ci sono quattro medici che devono coprire sette giorni a settimana, ventiquattro ore al giorno.
Com’è la tua giornata tipo?
Norma. Arrivo alle sette e mezza e predispongo i prelievi. Poi c’è il giro letti, chi si deve lavare. Se la persona prende il litio c’è un esame di routine una volta a settimana. Chi è in Tso, il Trattamento Sanitario Obbligatorio, è soggetto a contenzione. A volte qualcuno bisogna contenerlo con le cinghie, perché può fare male a sé o agli altri. è un intervento preventivo.
A volte il medico chiede di verificare se il paziente è più o meno idratato. E poi ti occupi dei richiedenti. Alcuni possono uscire da soli, quelli per cui non esiste il rischio che scappino. Gli altri li accompagni al bar o a fumare una sigaretta fuori al sole. Poi fai il giro nelle stanze. Controlli la dieta: se quello che mangiano va bene.
E poi è quello che ti dicevo: parlare. Parlare quando esci con loro, parlare quando stai dentro. E controllare. C’è una telecamera che controlla il corridoio, una sola presa elettrica nelle stanze. Si fa il controllo nelle stanze ogni venti minuti, ogni mezz’ora. Di notte una delle attività principali è quella di separarli nei letti: uomini e donne. Con alcuni è più faticoso. Ma ognuno ha la sua storia.
Seguite anche persone con problemi di disordine alimentare grave. Puoi raccontare?
Norma. L’anoressia è devastante. Una ragazza anoressica è rimasta nove mesi. La prima volta che è arrivata aveva 19 anni, pesava 36 chili ed è uscita quando ne pesava quaranta. La seconda volta pesava 29 chili. Qui sulle guance le si vedeva la forma dei denti. Quando è uscita pesava 34 chili. Ogni mercoledì la pesavamo. Diceva: "Speriamo che sono aumentata”. Ma non lo pensava davvero. Aveva paura di aver preso peso. Farla mangiare era un’impresa. Se non stavi attento buttava tutto nel cestino. E allora io la prendevo, mangiavo con lei. Doveva mangiare sessanta grammi di pasta in bianco. Mi chiedeva: "Sono davvero sessanta grammi?”. "Sì”. Poi, dopo un po’: "Te lo posso richiedere? Sono sessanta grammi?”. E così in continuazione. Poi il secondo: due bastoncini di pesce findus. Sempre e solo i bastoncini. "Ne posso mangiare uno? Se ne mangio due allora non mangio la mela”. Dovevamo sempre minacciarla di metterle il sondino nasogastrico. È logorante lavorare con i disturbi alimentari. Non ce la facevamo più. Un’altra paziente anoressica, mentre era in una clinica convenzionata, di notte si è provocata il vomito ed è morta soffocata. La ronda è ogni ora, loro lo sanno che hanno un’ora di tempo. E lei in quell’ora è morta.
Il suicidio, quando capita, è terribile: tu ti ci affezioni, ci parli, ci scherzi, alla fine la conosci una persona...
Anche qui un bipolare si è suicidato. Non sai come siamo rimasti. Parlavamo. Aveva un’idea fissa: che gli avessero succhiato il cervello, che lo psichiatra gli avesse succhiato il cervello, e che ce lo avesse succhiato a tutti noi. Diceva che si era ridotto così per reagire alla pazzia di suo padre. Ha fatto tanti ricoveri. Noi lo avevamo dimesso il venerdì. Ma il padre era convinto che non stesse bene. Ha chiamato l’ambulanza e quando il ragazzo ha sentito suonare il citofono, si è chiuso in bagno e si è buttato.
Ci scherzi, ci ridi, ci parli. E dopo non puoi capire. Alcuni tornano in continuazione. Uno schizofrenico fino ad un anno e mezzo fa usciva da solo. Poi un giorno all’improvviso ha picchiato una dottoressa. Sente le voci, ha le visioni. Chissà cosa credeva d’aver visto. Era sera, era uscito e non tornava, allora la dottoressa è andata a cercarlo, l’ha trovato nell’atrio, l’ha chiamato, lui si è voltato e l’ha massacrata. Qualcuno non ­l’ha vista tornare ed è andato a cercarla. Altri­­menti non so come andava a finire. È stata ricoverata per un paio di mesi. Era un ragazzo normale, poi è partito per il servizio militare ed è sbroccato. Aveva una mamma che lo seguiva molto, ora lei ha avuto un ictus e sta sulla sedia a rotelle. Il padre lo ha cacciato di casa. Vive con un fratello tossicodipendente.
Ora è di nuovo qui. Se lo vedi, pensi: questo me lo porto a casa. Con me solo una volta ha fatto il gesto di alzare la mano. In realtà, se qualcuno si arrabbia, lui è il primo che accorre a calmarlo. Va avanti ed indietro sul corridoio. Eppure quella dottoressa l’ha quasi uccisa. E lei quando lui è tornato è andata a parlarci. Gli ha chiesto: "E allora come vanno le cose?”. Non ci potevo credere: ma come fa? Dove ha trovato la forza per essere gentile con lui?
Anche io ero molto gentile all’inizio. Ora ho imparato ad esserlo un po’ meno. Ti tieni per te le tue cose. Ho subito uno stalking all’inizio, quando lavoravo al Csm. Un paziente si è innamorato di me: succede perché per loro tu sei la parte sana. Mi portava i fiori, una mattina mi ha portato lo scontrino di un negozio sotto casa mia, io abitavo lontanissimo dal centro. Mi ha detto: "So che voi li raccogliete per scaricarli”. Ero terrorizzata. Gli altri pazienti mi hanno detto che la notte di Capodanno era venuto sotto casa mia e mi aveva visto uscire con mio marito e i miei figli. Ho vissuto anni nel terrore, per la mia famiglia. L’avevo anche detto al mio capo, ma non c’era niente che potessimo fare. Ci si affeziona, ma non si può essere troppo gentili.
Cosa fanno tutto il giorno?
Norma. C’è un biliardino, che abbiamo comprato noi operatori con i nostri soldi. Ogni tanto si fa una colletta e si compra qualcosa. C’è chi protesta, ma in genere riusciamo a raccogliere quanto serve. Il pomeriggio a volte gli specializzandi li fanno giocare. L’unico spazio esterno è questa chiostrina su cui affacciano le finestre dei piani più alti. Qualcuno dice che sembra il fondo di un pozzo. Alla fine abbiamo dovuto mettere una rete perché i rifiuti da sopra non ci cadessero in testa. Ogni tanto un medico degli altri piani mi dice che sente le voci che vengono da quaggiù. Uno mi ha confessato "Sono voci che inquietano, sento la voce di una donna e non riesco più a togliermela dalla testa...”.